ASOとADB～溶連菌感染の血清学的診断～

溶連菌の診断といえばASOとASKしか思いつきませんでしたが、測定すべきはASO（抗ストレプトリジンO抗体）とADB（抗デオキシリボヌクレアーゼB抗体）です。本当は溶連菌感染後糸球体腎炎について勉強したのですが、ASOとADBについての部分のみ掲載します。今回の参考文献はEur J Clin Microbiol Infect Dis.2015;34:845-9.です。
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■Kinetics

・ASOは感染から1週間後に上昇し、3-5週間後にピーク、6週間後から減少しはじめる。

　感染前の値に低下するのは約8か月である。

・ADBは、6-8週間後にピーク、12週後から減少しはじめる。感染前の値に低下するのは約12か月である。

・小児ではASO・ADBとも感染前の値に低下するまで1年以上かかることも多いとされている。

■Disease specifity

・ASOは、皮膚感染よりも咽頭感染の場合により上昇する。よって、ASO単独の測定では、先行感染が皮膚感染であった場合に見落とす可能性がある。

■Sensitivity and specifity

・真の溶連菌性咽頭炎の患者であっても20%の患者はASOが上昇しないことが示唆されている。

■年齢

・ASO・ADBの抗体価は年齢によって異なっているので、カットオフに注意が必要である。

■診断

・ASO・ADBともに急性期と回復期で2倍以上の変化で解釈する。

・1回のみの抗体価で解釈する場合、リウマチ熱やAPSGNは通常最初の感染から2-3週間後に発症するため、ASO・ADKの動態から言って、診察時に最も抗体価が上昇していることが確認される

・リウマチ熱やAPSGNを疑ったがASO・ADBともに陰性のときは、溶連菌感染であることは否定的である。

マイコプラズマ

マイコプラズマの診断方法について。

Daxboeck F, Krause R, Wenisch C. Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Clin Microbiol Infect . 2003 ;9(4):263–73. より

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寒冷凝集素

・M.pneumoniaeに対して最初に反応する液性免疫として最初に形成される。感染から6週間以内に感染前のレベルに戻る。

・寒冷凝集素はM.pneumoniae感染患者の50-60%でしか陽性にならない。M.pneumoniae以外にも様々な感染によって産生される（例：EBV,CMV、Klebsiella pneumoniae、リンパ腫、自己免疫疾患など）

CF法(complement fixation test)

・感度特異度ともに十分でない。

・CF法で用いられる抗原は、M.pneumoniaeから抽出されたchloroform methanol glycolipidで、人間や細菌・異物のエピトープと交差反応をおこす。例えば、細菌性髄膜炎で免疫ブロット法では特異抗体は上昇していないにも関わらずは抗体価の上昇がみられることがある。

MAG(microparticle aggulatination assay)

・M.pneumoniaeに特異的な抗体による赤血球の凝集をみるのがこの検査方法の原理である。

※しかし、CF法もMAG法も抗体の種類を区別することができず、診断の遅れにつながる。特異的IgGは経過とともにわずかに上昇し、症状出現から5週間後に抗体価はピークに達する。通常、発症から1週間以内ではIgGは測定可能にならない。

・感染のあとは抗体は4年まで上昇がみられることがある。

・低値だけれどもIgGが測定可能である場合はしたがって、感染の早期か過去の感染を示唆する。特異的IgGが低値である場合は、2-3週間後に再度測定するべきである。

・CF法とMAG法は主観的な分析であり、診断には少なくとも4倍以上の抗体価を認める必要がある。抗体価が著名な上昇の場合（CF法で>1:80、MAG法で>1:160)の場合は抗体だけで診断が可能である。

・迅速な診断を行うにはIgMやIgAが有用かもしれない。

IgM・IgA

・感染の1週目に出現し、3週目にピークに達する。数か月間はもとのレベルまで低下しない。

・IgMによる診断の欠点は、成人ではかならずしもこれらの抗体が産生されないことであり、おそらくこれは過去の複数の感染の結果による。

・したがって、高齢者ではIgMが陰性であるといってもM.pneumoniaeの急性感染を否定することはできない。

・IgMの測定は小児では有用。

・最近の研究では特異的IgAのほうが診断的性能に優れるとされている。

・IgAやIgMの検出は多くはELISA法による。様々なキットがあり、IgMの検出にはカードにより迅速に検出できる方法もある。

・これらのELISA法での検査の特異度について、M.pneumoniaeに最も近いM.genitaliumに対する抗体との交差反応に注意する必要がある。

・ウエスタンブロット法によるM.pneumoniaeの検出法もある。この方法では、他の方法よりも低い抗体価であっても検出することができる。

・脳脊髄液中での特異抗体の検出は、中枢神経へのマイコプラズマ感染が疑われた場合に有用である。

その他

・M.pneumoniaeの培養はルーチンに行うことは推奨されない。

・PCR

＊LAMP法はDNAを直接検出する

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⇒血清学的な診断とdirectな診断とを組み合わせる。

マイコプラズマの肺外症状や、高齢者でのIgMの測定意義など調べたい内容は続く。

GBS感染

GBS感染症
・GBS(group B Streptococcus)はあらゆる年齢に感染症を引き起こすが、特に新生児に重篤な感染を起こす菌として重要[1]。
・10種類の莢膜型が知られている。最も多いのがtypeⅢ。次いでIaが多い[2]。
・GBS髄膜炎に罹患した児のうち約50％が5歳までの発達過程で何らかの神経学的な障害をきたす。[3]
・新生児～乳児のGBS感染症 　　生後6日間以内に発症 ＝Early-onset Disease(EOD) 　　生後7～89日に発症　 ＝Late-onset Disease(LOD) 　＊生後90日以降に発症するもの（Late, Late-onset Disease）もあるが、たいていは28週未満の早産児や免疫不全の児でみられる[4]。

EOD
・GBS感染症の60-70%を占める
・90%以上が生後12時間以内に明らかになる
・敗血症や肺炎、髄膜炎を呈するのが一般的
・感染経路：胎内感染、垂直感染
・スクリーニング、分娩中の抗生剤投与により減少傾向
　　最大のリスクファクターはスクリーニングをうけないこと

　　日本の最近の報告ではLODのほうが多い[5]

LOD
・約50%が髄膜炎を呈する
・感染経路 　垂直感染（約半数の児が母と同じserotypeのGBSが同定される） 　手指を介した感染（医原性を含む） 　母乳感染を示唆する報告もあったが、現在では感染経路とは考えられていない。 ・リスクファクターは早産、母体低年齢、低出生体重[6] ・スクリーニングや分娩中の抗生剤投与が行われるようになってもLODの発生率は変化していない

スクリーニング
・日本のガイドラインでは妊娠33-37週、CDCガイドラインでは35-37週に行うことが推奨されている[7]。
・妊娠中早期にGBS培養が陽性であっても必ずしも後期に陽性とは限らない。
・分娩前5週間以内の培養検査での陰性的中率は95-98%だが、5週間以上だとその率は低下する[8]。
・35-37週のスクリーニングで約4%の妊婦が偽陰性となり、EODの約60%がこの偽陰性となった妊婦から生じる[9]。

LODも同様にスクリーニングの段階では偽陰性の例が約半数あったとする報告がある[10]
＜日本のガイドライン＞
妊娠33-37週に培養検査を行う
検体は膣入口部ならびに肛門内から採取する
以下の妊婦には経腟分娩中あるいは前期破水後、ペニシリン系薬剤により感染予防を行う
前児がGBS感染症（今回のスクリーニング陰性であっても）
膣周辺培養でGBS検出（破水/陣痛のない予定C/Sでは投与必要なし）
今回妊娠中の尿培養でGBS検出
GBS保菌状態不明かつ以下のいずれかの場合（妊娠37週未満分娩、破水後18時間以上経過、発熱あり）
GBS陽性妊婦やGBS保菌状態不明妊婦の早産時、前期破水時、GBS除菌のために抗生剤を3日間投与する
＜CDCのガイドライン＞[12]

◆分娩中のGBS予防が必要とされる

・前の児がGBS感染症をきたした

・今回の妊娠期間中に尿からGBSが検出された

・今回の妊娠期間中後期に経膣・経直腸スクリーニングでGBS陽性であった

　＊GBSスクリーニングは妊娠35-37州が望ましい

・下記の状況で、分娩開始時にGBS感染の有無が不明な場合（培養が行われていないか不十分、結果未着など）

　・妊娠37週未満での分娩

　・破水から18時間以上

　・分娩時に38度以上の発熱

　・分娩中の拡散増幅検査でGBSが陽性であった

◆分娩中のGBS予防が必要とされない

　・前回の妊娠でGBSが分離された（上記を満たさない場合のみ）

　・前回の妊娠で尿からGBSが検出された（上記を満たさない場合のみ）

　・分娩中のリスクファクターによらず、今回の妊娠期間中後期での経膣・経直腸スクリーニングが陰性であった

　・GBS分離の状況や妊娠期間によらず、羊膜が正常で分娩開始前に帝王切開が施行される場合

予防
・GBSの予防接種があれば、スクリーニングや分娩中の抗生剤投与から漏れてしまった人（スクリーニングで偽陰性だった、墜落分娩、28週未満の早産）の予防ができるかもしれない[11]。 ・現在のところ認可された予防接種はない ・非妊婦における試験はクリアし、妊婦を対象にしたtrialが行われているところである。 ・手洗い

1. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease; guidelines from CDC,2010

2. Characteristics of Group B Streptococcus Isolated from Infants with Invasive   Infections: A Population-Based Study In Japan. Jpn.J.Infect.Dis;2014:67:356-360

3. An overview of global GBS epidemiology.Vaccine;2013:31S:D7-12.

4. Group B streptococcal infection in neonates and young infants; up to date

5.厚生労働科学研究費補助金「新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業」

「重症型のレンサ球菌・肺炎球菌感染症に対するサーベイランスの構築と病因解析，その診断・治療に関する研究（H22‐新興‐一般‐013）」

6.Risk Factors for Late-Onset Group B Streptococcal Disease Before and After Implementation of Universal Screening and Intrapartum Antibiotic Prophylaxis. J Pediatric Infect Dis Soc. 2015 Oct 12. pii: piv067. [Epub ahead of print]

7.産婦人科学会産婦人科ガイドライン2014より

8.Neonatal group B streptococcal dissease:Prevention Up to Date.

9.Evaluation of Universal Antenatal Screening for Group B Streptococcus. N ENGL J MED;2009:360(25):2626-35

10. Group B Sterptococcus Late-Onset Disease; 2003-2010. Pediatrics;2013:131(2):361-368

11. Bacterial Meningitis in　Infants. Clin Perinatol;2015:42:29-45

12.prevention of perinatal group B Streptococcal disease;revised guidlines from CDC,2010

敗血症性ショック

記念すべき1回目。今回の論文は

　Septic Shck; Advances in Diagnosis and Treatment. 　　

　JAMA;2015:314(7):708-717

septic shockについて、たまたまcritical careとJAMAの両方でreviewを見つけた。

JAMAが読みやすかったのでお先に読んでみた。

このblogの趣旨は後日に記載するが、

あくまで論文を読んでアンダーラインをしようと思った箇所を

ノートに書いた、というだけである。多少の間違いはあるかもしれず、原文を参照してほしい。

以下論文より

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non-cardiacのshockとして最も多いのがseptic shockである。

septic shockの死亡率は依然として高く5-10%である。

septic shockの　core diagnostic element＝感染があるまたは疑われ、低血圧と組織低潅流がある。

　・組織低潅流…乏尿、意識障害、末梢循環不全、高Lactate

　・しかし、低血圧を呈さないshockもありうる。ベッドサイドでshockを診断する基準はない。

invasive hemodynamic monitoring

・EGDTはもはや否定的

・CVP…重症患者では必ずしも補液の反応性を反映しない

・MAP(mean arterial pressure)

・ScvO2

・PACの留置については右室不全や重度のARDSを伴うケースに限るべきである

non invasive hemodynamic monitoring

・身体所見やCXp…insensitiveかつunreliable

・focused ultrasoundgraphy…心収縮能、心嚢水、IVC径などを明らかにできる。血行動態、ショックの原因検索に役立つ。

・leg raise maneuver

・pulse contour analysis

markers of tissue injury

・serum lactate level…広く使われてはいるが、ショックの診断やモニタリングの意義については不明な点も多い。

Areas of Uncertainty in the Diagnosis and Treatment of Spetic Shock

診断）

・状況毎によるショックの定義が明確でない；SBP、latate、適切な補液、についてprehospital care、救急外来、ICUで明確な基準がない。

・cryptic shockの定義がない；血圧正常で高Lactateは組織定款流を示しているかもしれないけども、疫学やアウトカムについてがほとんど明らかになっていない

・biologic phenotypes of shick

治療）

・補液の選択とタイミング；アルブミンと晶質液の組み合わせがメタアナリシスでは優れているようだけれども、ショック早期でのRCTで直接比較はされていない

・血行動態最適化のターゲット

・補液を減らすタイミング

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EGDTが広まったことで敗血症の治療は大きく変わったという。
ただ、今後も変わるのだろう。動向に注目、だ。
エコーは確かにモノにしておきたい。